Взгляд нейроортопеда на проблему детского церебрального паралича

В этой статье своим мнением поделится Алёна Юрьевна Димитриева – кандидат медицинских наук, врач-нейроортопед Национального медицинского исследовательского центра детской травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера. Алёна Юрьевна работает в консультативно-диагностическом отделении, принимает пациентов с неврологическими заболеваниями, в том числе с детским церебральным параличом.

“В своей практике я много работаю с детьми с диагнозом ДЦП и именно поэтому я решила рассказать о проблеме детского церебрального паралича с точки зрения нейроортопеда” – делится Алёна Юрьевна с нами в начале интервью.

“Все мы знаем, что не существует какой-то чудо-таблетки, или укола, или даже операции от детского церебрального паралича. Детский церебральный паралич – непрогрессирующее неврологическое заболевание, связанное с дефектом развивающегося мозга, вследствие гипоксии и/или порока головного мозга. Причин развития ДЦП довольно много и статистически количество детей с ДЦП в целом не меняется, что 50 лет назад, что сейчас.

Наша задача, как врачей, кто работает с такими детьми, – подбирать адекватные и индивидуальные способы реабилитации и оперативного лечения данного заболевания. Лечение, конечно, зависит от классификации GMFCS. GMFCS – хорошо известная система классификации, которая делит детей с детским церебральным параличом на пять групп по глобально-моторным навыкам.

Например, дети первого уровня, как я всегда говорю, такие, что не каждый врач даже поймет, что у ребенка детский церебральный паралич. Это дети, которые бегают, прыгают и мало чем отличаются от сверстников. И для ортопеда и невролога бывает довольно сложно поставить диагноз ДЦП первого уровня. В своей практике довольно часто с этим сталкиваюсь: ко мне приходит ребенок с клиникой гемипареза в легкой форме, я предполагаю такой диагноз, а уже совместно с неврологом мы окончательно ставим диагноз – по GMFCS первого уровня.

Помимо общей осведомленности, конечно, такие пациенты нуждаются в ортопеде, нейроортопеде, который бы разбирался в тонкостях и нюансах ведения таких деток в зависимости от различных форм ДЦП. Самая частая форма – это спастическая форма ДЦП, примерно 80% детей имеют данную форму детского церебрального паралича. В первую очередь задача ортопеда – это организация профилактики контрактур. Контрактура – это стойкое нарушение движения в каком-либо суставе. Контрактуры могут быть фиксированными, то есть, когда мы уже понимаем, что речь идет о гипсовании либо оперативном лечении и нефиксированными, когда движение возможно, но сложно осуществимо ввиду имеющегося гипертонуса.

К профилактике формирующихся контрактур относятся в первую очередь упражнения, лечебная физкультура, обучение родителей укладкам ребенка, растяжкам основных суставов. Особое внимание необходимо уделить постуральному менеджменту.

Специалисты обучают родителей, как правильно ребенка высаживать, вертикализировать, как осуществлять позы лежа на животе, какие группы мышц мы можем растягивать и вовлекать в какой-либо конкретный процесс.

И второе, но не по значимости – это, конечно же, тутора. Тутора можно приобретать готовые, но мы всегда рекомендуем изготавливать индивидуальный тутор, который будет исполнять конкретную задачу под конкретного ребенка. В индивидуально изготовленном туторе специалисты могут сделать определенный угол, необходимый для коррекции.

Следующий задачей ортопеда является профилактика подвывиха и вывиха бедра. Да, к сожалению, 100% профилактировать эти состояния невозможно, ввиду того, что это зависит не только от реабилитации, но и от двигательного уровня по GMFCS классификации.

Так, например, у ребенка V уровня риск формирования под-/вывиха бедра около 70%, но, как мы понимаем, не 100% и остальные проценты будут зависеть уже от грамотной реабилитации.

В первую очередь – это вертикализация. Вертикализация ребенка – это важный навык и те детки, которые не стоят самостоятельно к возрасту 1-2 лет нуждаются в искусственной вертикализации. Вертикализировать нужно начинать в среднем с полутора лет, ТСР и вертикализаторы тоже могут быть разными. Вертикализация – один из действенных и эффективных способов профилактики вывихов и подвывихов бедра, а также остеопороза.

Я, как ортопед,  работающий с такими детьми и их семьями, понимаю, как сложно подобрать вертикализатор и как важно знать место, где могут оказать грамотную и квалифицированную помощь. Поэтому, я благодарна таким организациям как ваша” – обращается доктор к нашей команде.

“Еще один часто встречаемый способ профилактики подвывихов и вывихов – это абдукционная шина, в том числе аппарат на нижние конечности SWASH. Согласно данным мировой литературы, к сожалению, абдукционные шины не имеют 100% эффективности и я далеко не каждому своему пациенту назначаю ношение шины СВОШ либо другой абдукционной шины. В первую очередь, это дети, у которых высоких риск прогрессирования вывиха бедра, например, по индексу миграции, который мы оцениваем по рентгенографии тазобедренных суставов в прямой проекции. Их необходимо выполнять в среднем раз в год всем детям с детским церебральным параличом, но все зависит от уровня. При первом уровне необходимости делать раз в год рентген обычно нет. И если мы видим, что это малыш двух-трех лет с прогрессирующим подвывихом, прежде чем думать о хирургическом лечении, мы пробуем консервативные способы лечения. 

Следующее, чем можно обеспечить вертикализацию – это различные средства для облегчения позы стоя – ходунки и трости. Например, такие средства могут потребоваться ребенку третьего уровня (крайне редко второго и четвертого). Дети третьего уровня GMFCS, которые могут передвигаться в помещении с дополнительными средствами опоры – самые непростые для ортопеда. В этих случаях наиболее важна грамотная и слаженная работа ортезиста и реабилитолога. 

Также одной из задач ортопеда является улучшение качества жизни ребенка и семьи. Под этим понятием кроется и облегчение ухода за ребенком для родителей. Формирующиеся контрактуры, подвывихи и вывихи бедер могут доставлять помимо сложностей в уходе, также болевые ощущения. Профилактика болевых контрактур – это одна из первостепенных задач врача-ортопеда в нашей практике” – делает акцент Алена Юрьевна.

“Именно поэтому в нашем центре мы занимаемся такими детьми со всех сторон. Я осуществляю ботулинотерапию, этапную гипсовую коррекцию формирующихся контрактур, изготавливаю тутора, а при необходимости мы проводим оперативное лечение. У нас в центре два отделения, которые занимаются хирургией детей с детским церебральным параличом. 

Закончу тем, что действительно не существует какого-либо чудо-средства на данный момент. Но, не смотря на это, хочется, чтобы родители меньше слушали шарлатанов и доверяли недоказанным способам лечения.

Наша задача работать в мультидисциплинарной команде совместно с неврологами, иногда эпилептологами, врачами-ортопедами, ортезистами, урологами, психологами, чтобы помогать таким семьям действительно улучшить качество их жизни. Далеко не всегда задача состоит в том, чтобы ребенок четвертого уровнем самостоятельно пошел. Чаще задача стоит именно в комплексном улучшении качества жизни ребенка и семьи. Даже если ребенок самостоятельно не вертикализируется, нам все равно есть чем ему помочь и сделать его жизнь лучше.

Арсенал современных средств реабилитации довольно широк. Различные аппараты вертикализации, опоры для стояния и другие виды ТСР – все это вместе с грамотной командой врачей может значимо улучшить качество жизни ребенка с детским церебральным параличом.”

Мы благодарим Алёну Юрьевну Димитриеву за такой подробный рассказ о своей практике и о своем видении проблемы ДЦП. Надеемся, что данная статья будет полезна для наших читателей!